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Farmacovigilância

Identificação do Relator¹

¹Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator.

Nome*

Email*

Cidade*

Estado*

Telefone

Registro, se profissional da saúde

Identificação do Paciente

Nome*

Idade*

Sexo*
 Masculino Feminino

Identificação do Produto

Nome do Produto* Preencher completo, com a apresentação.

Lote do Medicamento*

Posologia Adotada dosagem, frequência e via de administração

Qual a indicação?

Identificação do Evento

Tipo de Evento*

Inicio do tratamento

Eventos Adversos Apresentados

Início dos Eventos Adversos

Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu?

Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.

Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Especificar.

Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?

Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor informar o tipo de exame e os resultados.