Farmacovigilância Identificação do Relator¹¹Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator.Nome E-mail Cidade0 / 180EstadoACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETOTelefoneRegistro, se profissional da Saúde0 / 180Identificação do PacienteNome Idade Sexo MasculinoFemininoIdentificação do ProdutoNome do Produto Preencher completo, com a apresentação.0 / 180Lote do Medicamento 0 / 180Posologia Adotadadosagem, frequência e via de administração0 / 180Qual a indicação?0 / 180Detalhamento do EventoTipo de Evento Reação AdversaSuspeita de IneficáciaAbusoMau uso /Uso incorreto ou indevidoExposição via Pai e MãeSuperdosagemUso benéfico não intencionalUso não descrito em bulaInicio do TratamentoEventos Adversos Apresentados0 / 180Inicio dos Eventos AdversosEm relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu?0 / 180Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.0 / 180Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Especificar.0 / 180Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?0 / 180Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor informar o tipo de exame e os resultados.0 / 180Enviar