Farmacovigilância Identificação do Relator¹¹Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator. Nome * Email * Cidade * Estado * Telefone Registro, se profissional da saúde Identificação do Paciente Nome * Idade * Sexo * MasculinoFeminino Identificação do Produto Nome do Produto *Preencher completo, com a apresentação. Lote do Medicamento * Posologia Adotada *dosagem, frequência e via de administração. Qual a indicação? Identificação do Evento Início do tratamento Eventos Adversos Apresentados Início dos Eventos Adversos Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu? Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Especificar Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento? Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor informar o tipo de exame e os resultados. Validate Email
