Farmacovigilância Identificação do Relator¹ ¹Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator. Nome* Email* Cidade* Estado* Telefone Registro, se profissional da saúde Identificação do Paciente Nome* Idade* Sexo* MasculinoFeminino Identificação do Produto Nome do Produto* Preencher completo, com a apresentação. Lote do Medicamento* Posologia Adotada dosagem, frequência e via de administração Qual a indicação? Tipo de Evento* Reação AdversaSuspeita de IneficáciaAbusoMau uso / Uso incorreto ou indevidoExposição via Pai e MãeSuperdosagemUso benéfico não intencionalUso não descrito em bula Inicio do tratamento Eventos Adversos Apresentados Início dos Eventos Adversos Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu? Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento. Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Especificar. Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento? Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor informar o tipo de exame e os resultados.